Римма Дюсметова (rimmadyusmetova) wrote,
Римма Дюсметова
rimmadyusmetova

МИНИМАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ МОЗГА КАК ФАКТОР КРИЗИСА ДЕЗАДАПТАЦИИ У ДЕТЕЙ

О понятии возрастной стадии и нормы, о проблеме целесообразности пересмотра норм

Детские психологи и психотерапевты сталкиваются с проблемами минимальных дисфункций мозга (МДМ) у детей и подростков в самых разных ее проявлениях. Для успешной психотерапии этих проблем мало полагаться на запрос, с которым приходят к специалисту родители детей с МДМ, поскольку запрос может оказаться только вершиной айсберга или относиться не к той проблеме, которую озвучивают родители.



Очень важным моментом для выдвижения гипотезы и выбора психотерапевтического инструментария при проявлениях МДМ является изучение всех вопросов, касающихся протекания беременности матери, особенностей самих родов, послеродовых осложнений или инфекций, перенесенных ребенком, а также развития ребенка до 1 года относительно общепринятых норм развития.

Изучение перинатальной истории ребенка с МДМ важно и для того, чтобы определиться, можно ли разрешить проблемы ребенка без медикаментозной терапии или надо проводить психотерапию одновременно с наблюдением и лечением у детского невролога или психиатра.

Родители детей с МДМ часто очень болезненно относятся к понятию возрастных норм, видя явное отставание своих детей от норм развития. Некоторые родители таких детей часто категорично заявляют о том, что возрастные нормы устарели, и каждый ребенок имеет право на индивидуальную норму развития, нередко ссылаясь на врачей или зарубежных специалистов и авторов.

Вопрос о пересмотре существующих возрастных норм остро встал в последние десятилетия в связи с ростом самых различных видов отклоняющегося развития у детей от 0 до 7 лет. Среди причин такого явления многие авторы называют резкие цивилизационные скачки в самом широком смысле, последствия разрушительных войн, экологические проблемы, снижение фактора естественного отбора населения.

Сторонники расширения диапазона нормы в сторону снижения нормативных требований есть и среди врачей, и среди психологов и нейропсихологов.

Снижение нормативных требований возрастных норм у детей до 7 лет, на наш взгляд, является необоснованным, поскольку возрастные нормы развития должны служить тем ориентиром, который помогает своевременно определить, диагностировать отклонения в развитии с тем, чтобы принять незамедлительные меры для восстановления нарушенных функций мозговых структур.

С другой стороны, даже если процент психически и соматически здоровых детей в последние годы снизился, то вряд ли это устойчивая тенденция, учитывая компенсаторные и адаптационные возможности развивающегося мозга к экзогенным реалиям и современные возможности организации ранней диагностики причин отклоняющегося развития, дезадаптационных кризисов детей с последующей медикаментозной, физиотерапевтической, психологической коррекцией.

Поскольку в онтогенезе полноценного мозгового субстрата его структуры и функциональные связи созревают поэтапно, то и нормы психического здоровья определяются в соответствии с общепринятыми возрастными стадиями развития на основе генетического и культурного наследия. Из существующих классификаций стадий развития индивида в самом общем виде можно выделить следующие основные стадии: 0 – 1, 1 - 3, 3 – 6(7), 6(7) - 13, 13 – 19, 19 – 60, 60 – до смерти.

Самыми важными, базовыми в жизни индивида являются первые 3 стадии развития: 0 – 1, 1 – 3, 3 – 6(7), поскольку именно эти стадии являются определяющими будущее психическое и соматическое здоровье, характер, эмоционально-волевые качества, морально-этические принципы, поведенческие стереотипы. Именно в период развития ребенка до 7 лет происходит самое активное развитие мозга, пик нейропластичности, который способствует накапливанию и наращиванию адаптивных механизмов мозга и в целом ЦНС.

Считается, что каждая стадия развития для ребенка становится базой для следующего этапа развития, нацеленного на дальнейшее развитие адаптационных механизмов. И, собственно, понятие нормы оценивается как способность ребенка к адаптации к среде, независимо от социального, этнического происхождения и в соответствии задачами возрастной стадии, которые в современной отечественной психологии определяются тремя факторами: социальной ситуацией развития, структурой сознания и ведущим типом деятельности.

Кризис дезадаптации мозговых структур, принимаемый за возрастной кризис

Детским психологам и психотерапевтам, работающим над преодолением различных негативных проявлений МДМ у детей дошкольного возраста, часто приходится консультировать родителей, которые жалуются, что поведение их детей похоже на один нескончаемый кризис. Пытаясь разобраться, в чем же дело, родители начинают ходить по разным специалистам, чтобы понять действительную природу дезадаптации ребенка.

Другие родители, наоборот, бывают озабочены тем, что у их детей не было никаких возрастных кризисов и начинают беспокоиться о том, что гармоничное развитие их детей до 6 лет может потом, в подростковом возрасте, привести к какому-нибудь «суперкризису», раз они не «переболели» возрастными кризисами младшего возраста. На самом деле, то, что т.н. возрастные кризисы – это не норма, доказывают дети, которые благополучно проживают детство без всяких возрастных кризисов.

В начале 30-х годов прошлого столетия периодические кризисы дезадаптации у детей были названы известным ученым Л. С. Выготским возрастными кризисами, через которые должен проходить каждый ребенок. Возрастные кризисы были описаны ученым в соответствии с выделенными им стадиями развития ребенка: 0 – 1 год, 1 – 3 года, 3 – 7 лет. Несмотря на то что такие известные ученые-психологи, как Д.Б. Эльконин [15], А.Н. Леонтьев [9], в последующие годы признали, что возрастные кризисы не являются неизбежными спутниками психического развития ребенка, что здоровые дети при разумно управляемом воспитательном процессе обходятся без проявлений возрастного кризиса, к сожалению, до настоящего времени в отечественной психологии возрастные кризисы многими традиционно признаются нормой.

Это, на наш взгляд, возможно, связано тем, что большинство клинических психологов, детских психологов и нейропсихологов сталкиваются в силу специфики своей работы не со здоровыми детьми, а с детьми с минимальной дисфункцией мозга (МДМ). Кроме того, они традиционно воспринимают дезадаптационные кризисы в качестве возрастной нормы и часто как результат средовых воздействий, а не как неврологическую проблему срыва компенсаторных, адаптационных механизмов мозга, ЦНС, связанных с проблемой нарушения морфофункциональной возможности мозга при возможном влиянии и средовых факторов.

Л.С. Выготский объяснял понятие возрастных кризисов тем, что онтогенез является регулярным процессом смены стабильных и критических возрастов, понимая развитие ребенка как дискретное, революционное, а не эволюционное и непрерывное. Возрастной кризис как необходимый переход на более высокую ступень развития, в следующий психологический возраст, обусловливается, по Л.С. Выготскому, разрушением привычной социальной ситуации развития и возникновения другой [3].

Как отмечают многие исследователи, пики кризисов дезадаптации, в том числе проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, нередко приходятся примерно на 3 года и 6 лет. Это связано, по всей вероятности, не с проблемой разрушения социальной ситуации развития предыдущего периода, как считал Л.С. Выготский, а с невозможностью разрешения задач следующего этапа развития.

Неспособность мозга, в целом ЦНС справляться с новыми требованиями к ребенку в условиях увеличения психических и физических нагрузок объясняется, на наш взгляд, срывом компенсаторных механизмов мозговых структур по причине полученных ребенком минимальных родовых повреждений, которые проявляются у детей до 7 лет разными синдромами и в разной интенсивности.

Многоликие проявления дезадаптации при МДМ

Отсутствие в МКБ-10 диагностического критерия МДМ некоторым специалистам дает повод считать, что МДМ – это не медицинский термин, а термин, придуманный психологами и логопедами, которые направляют к ним вполне здоровых детей. Нередко невролог может объяснить неадекватное поведение, энурез, тики, грызение ногтей и прочие проблемы ребенка возрастным кризисом, ссылаясь на то, что у каждого ребенка - индивидуальная норма развития и что сейчас не существует норм развития, и надо подождать, пока мозг сам созреет, и все проблемы ребенка «перерастут» сами. До сих пор некоторые неврологи при обнаружении чрезмерной гиперактивности ребенка считают это признаком избалованности, не вникая в причины проявления МДМ, не связывая, к сожалению, их с неблагополучием внутриутробного периода, родовыми травмами или послеродовыми инфекциями ребенка.

Впервые термин МДМ появился в 30-40 годах прошлого столетия. Официальное признание термин МДМ получил на конференции Оксфордской международной группы изучения проблем детской неврологии в 1962 году. В эту категорию было рекомендовано относить детей с легкими неврологическими нарушениями, с проблемами в обучении, поведении, с расстройствами внимания при сохранном интеллекте, но с признаками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций.

До 1994 года МДМ рассматривался в МКБ как клинический диагноз. В связи с многообразием и неоднородностью клинических проявлений МДМ как диагностический и клинический критерий в новой редакции МКБ-10 был исключен, и его различные проявления для удобства формальной классификации были разбросаны по разным разделам.

Обширные исследования под руководством чешского врача З. Тржесоглавы еще в семидесятых годах выявили у детей с МДМ разнообразные невротические признаки: онихофагию, сосание пальцев, навязчивые стереотипные движения и тики, повышенную тревожность и боязливость, психическую истощаемость, головные боли при усталости, нарушение аппетита, сна, заикание. Кроме нарушения внимания (93%), гиперактивности (80%), импульсивности (65,7%), исследователи отметили у наблюдавшихся детей много других клинических проявлений: у 77% - более 5 мелких неврологических нарушений (гиперкинезы, тремор пальцев, нарушение координации движений и др.), в 71% случаев – повышенную эмоциональную лабильность, раздражительность, плаксивость, у 68% – нарушение зрительного восприятия и ориентации в пространстве, в 50% случаев - нарушения речи и произношения [13].

В результате наблюдения за большим контингентом детей и подростков группой ученых во главе с профессором В.М.Трошиным в девяностых годах было отмечено, что МДМ можно рассматривать как диффузную церебральную дизрегуляцию, которая обусловливает задержку созревания связей между разными структурами головного мозга. По итогам этого исследования О.В. Халецкой, В.М. Трошиным было дано определение МДМ, как «исхода легкого органического повреждения головного мозга, на фоне которого наблюдаются различные невротические реакции, нарушения поведения, трудности школьного обучения, нарушения созревания высших мозговых функций, разнообразные неврозоподобные нарушения»[14].

Последующими исследованиями, например, под руководством профессора Б.Р. Яременко, было признано, что МДМ является органической почвой дисгармоничного развития высших психических функций, различных вегетативных и соматических нарушений, нейроиммунологических реакций, специфических нарушений развития опорно-двигательного аппарата, связанных с пренатальными повреждениями и натальными повреждениями шейных позвонков [16]. Некоторые ученые (Фесенко Ю.А.) [13] считают МДМ причиной всех пограничных нервно-психических расстройств.

Таким образом, в отечественной неврологии МДМ продолжает рассматриваться и изучаться учеными в качестве важной клинической категории как сложная клиническая проблема и как этиологический фактор различных клинических проявлений в то время как в американской практике он рассматривается лишь в рамках синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Роль нейропластичности при МДМ

Морфофункциональная готовность мозга к адаптации к среде, его нейробиологическая зрелость на основе филогенетического наследия тесно связана с пластичностью – одним из важнейших свойств головного мозга и в целом нервной системы, которая позволяет адекватно реагировать на действия раздражителей среды, способствует развитию адаптационных процессов. Пластичность лежит в основе формирования рефлексов, процессов обучения, восстановления и замещения функционального дефекта нервной системы после полученных повреждений, в том числе после родовых повреждений в виде МДМ.

Пластические перестройки не ограничиваются морфологическим субстратом, влияя на структурно-функциональные процессы, обеспечивая постоянные пластические изменения под влиянием среды. Однако не всегда пластичность мозга может осуществить компенсаторные перестройки и обеспечить перекрытие нарушенных функций. Это происходит, в частности, по причине количественной и качественной дизрегуляции, например, из-за хронической гипоксии мозга, вовлекающей мозг в патологическое развитие внутрисистемных, межсистемных и межполушарные связей.

В связи с тем, что пластичность регулирует не только компенсаторные механизмы мозга, но и развитие патологических процессов, образуя генерации патологически усиленного возбуждения – патологическую систему, то последние ведут к формированию нейропатологического синдрома, или кризиса дизрегуляции.

Как результат нейропластичности «патологическая система может формироваться из первично и вторично измененных отделов поврежденных систем, превращаясь уже в эндогенные механизмы дальнейшего развития патологического процесса» [8].

При всех патологических процессах наблюдаются нарушения метаболизма и функции соответствующих мозговых структур. В таком понимании дизрегуляционных, или дезадаптационных, кризисов как патологической системы ни эпиприступы, ни системные неврозы нельзя объяснить проявлением компенсаторных механизмов мозга, как это пытаются доказать некоторые ученые.

Как пример такой попытки «оправдать» компенсаторными механизмами дизрегуляционный кризис, является такое заявление: «Гиперактивность является своего рода защитным механизмом, временно восстанавливающим нормальные связи в коре головного мозга и тем самым сохранить интеллектуальное развитие ребенка» или: «Гипотеза компенсаторного механизма энуреза: до определенного времени акт непроизвольного мочеиспускания «нужен» организму для нормализации функций сна, так как с его помощью происходит «переключение» стадий сна» [13].

Наоборот, дизрегуляционные, или дезадаптационные, кризисы, в какой бы форме они ни проявлялись (гиперактивность, энурезы, логоневрозы, алалии, навязчивые движения, онихофагии, тики, аффективные реакции, агрессивность, заикания и др.), как правило, являются показателем срыва компенсорных возможностей ЦНС. И в то же время свидетельствуют о том, что малозаметные признаки МДМ до 1 года не были диагностированы, пролечены, что постепенно привело к дизрегуляционным кризисам из-за образования патологических систем, или детерминант, которые пикируют примерно в 3 – 6 лет.

МДМ считается исходом органические поражения мозга у детей, однако в настоящую резидуальную (остаточную) стадию он переходит, фактически, благодаря высокой нейропластичности и заместительным способностям мозга, только после первого года жизни ребенка. От 1 года до 7 лет, пока мозг и ЦНС продолжают оставаться достаточно пластичными и отзывчивыми к проводимым регулярным комплексным реабилитационным мероприятиям, последние самым положительным образом влияют на восстановление последствий поврежденных структур мозга и функциональных связей между ними.

Однако та же высокая нейропластичность на фоне МДМ при хронической гипоксии мозга, гипертензии, гидроцефалии без эффективного лечения способна образовать патологические системы, дизрегуляционные механизмы, лежащие в основе развития неврозов, психогений, пароксизмов, моторных, поведенческих, когнитивных и речевых и других нарушений.

МДМ – мина замедленного действия

Если использовать термин «родовые повреждения», имея в виду все неблагоприятные факторы развития от внутриутробного до послеродовых осложнений ребенка, то, как известно, родовые повреждения различной степени получают практически все новорожденные. Благодаря нейропластичности ЦНС, часть детей с микроповреждениями мозгового субстрата полностью восстанавливаются без вмешательства извне при благоприятном средовом окружении. Считается, что именно такие дети имеют возможность эволюционного поступательного развития без каких-либо дизрегуляционных, или дезадаптационных, кризисов, что считается признаком здорового психического и физического развития, или нормой.

Учитывая большую распространенность МДМ как остаточных явлений родовых повреждений в пренатальном, натальном и постнатальном периоде (по разным исследованиям, от 21 до 99%), которая обусловливает в будущем примерно до 80% различных нервно-психических, соматических, когнитивных расстройств детей и взрослых, важно отметить своевременность определения симптомов риска развития МДМ.

Минимальными симптомы считаются таковыми только потому, что малозаметны, а в действительности представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. Различные негрубые неврологические нарушения на первых месяцах жизни ребенка не привлекают, к сожалению, внимания специалистов, тем более неопытных родителей.

Однако по мере роста и развития ребенка родовые повреждения постепенно могут проявляться в разных клинических формах. Например, в виде вялого сосательного рефлекса, отсутствия аппетита, беспокойного сна, частого беспричинного плача, пониженного или повышенного тонуса мышц, асимметрии половин туловища, необычных поз, большего или меньшего, чем по норме, веса, любым отставанием от общепринятых норм возрастного развития.

В большинстве случаев МДМ диагностируется только примерно в 3 – 6 лет, когда уже сформировались патологические детерминанты и для минимизаций последствий МДМ требуется долгое и упорное лечение в зависимости от клинического варианта патологического процесса. Если реабилитационные меры при таком проявлении МДМ как синдром гиперактивности применяются специалистами к детям с 2-3 лет, то в большинстве случаев к 7 годам удается преодолеть большинство дезадаптационных проявлений.

Если дети начинают получать необходимое лечение позже, в 6-7 лет, то, к сожалению, у детей с МДМ, имеющих отставание в психическом, речевом развитии, проблемы гиперактивности и нарушения внимания, в младшем школьном и подростковом возрасте может развиться школьная и социальная дезадаптация или появиться необходимость учебы в коррекционных классах разного уровня.

Как отмечает большинство исследователей, диагностика и лечение клинических проявлений МДМ должна быть как можно более ранней, когда еще велики компенсаторные возможности мозга, пока не успел сформироваться патологический стереотип. Многие ученые и практики подчеркивают необходимость диспансерного наблюдения детей с МДМ с рождения вплоть до 8 лет.

Поводом для постановки на диспансерный учет у невролога служат такие записи в карте новорожденного, которые можно назвать условно косвенными признаками МДМ. Среди них, например, можно отметить такие: энцефалопатия, гидроцефальный и гипертензионный синдромы, асфиксия, стремительные роды, тугое обвитие пуповиной, длительный безводный период, кесарево сечение, многоплодие, резус-несовместимость, недоношенность или переношенность плода, слишком большой или маленький вес, нестабильность шейных позвонков, кривошея, тяжелое течение беременности, внутриутробная инфекция и др.

МДМ считается наиболее легким исходом перинатальных родовых повреждений по сравнению с двумя другими вариантами клинических проявлений в зависимости от степени тяжести поражения и локализации: ДЦП с тяжелыми нарушения моторики, который может сопровождаться дефектами интеллекта различной степени, и легкие нарушения моторики с выраженным когнитивным дефектом или проявлениями РДА.

Травмы, или родовые повреждения, полученные детьми с ДЦП и детьми с МДМ оцениваются как диффузные поражения мозга и имеют одинаковые причины происхождения, отличаясь только тяжестью поражения. В связи с тем, что большинство детей с ДЦП начинают получать необходимое регулярное лечение сразу после рождения, то, особенно при средних и легких формах ДЦП, у больных детей восстанавливается большинство нарушенных структур мозга. Как показывают многочисленные исследования, это свидетельствует об огромных компенсаторных возможностях мозга, связанных с пластичностью, которые можно задействовать при помощи грамотно подобранного лечения. При комплексном регулярном лечении легких форм ДЦП, начатых сразу после рождения, последствия ДЦП минимальны или совсем незаметны.

В то же время опыт наблюдения за детьми с МДМ до семилетнего возраста в условиях пребывания в санатории психоневрологического профиля показывает, что среди них практически нет детей, получивших какое-либо лечение до 1 года. Чаще всего они не получают по месту жительства никакого лечения, не говоря о необходимом комплексном лечении. При обследовании в условиях санатория у них часто обнаруживается множество проявлений МДМ.

Таким образом, учитывая те негативные последствия, к которым приводит МДМ, считаем необходимым обратить внимание на важность ранней диагностики МДМ как по косвенным признакам в соответствии с нормами развития ребенка, так и с применением современных методов аппаратной диагностики, а также на организацию комплексного регулярного лечения в течение первого года жизни ребенка и диспансерного наблюдения у невролога за детьми с МДМ до 8 лет.

Как известно, исключение из МКБ-10 диагностического и клинического термина МДМ, позволившее растворить его в различных синдромальных проявлениях, не означает, что такого диагноза не существует. Рассмотрение МДМ только в формате синдрома дефицита внимания с гиперактивностью сужает проблему до поведенческих и когнитивных расстройств, когда другие его клинические проявления рассматриваются как сопутствующие или отдельные нозологические формы, а не как негативный результат одного патологического процесса. Это в целом меняет картину понимания этиологии МДМ и необходимости индивидуального подхода к лечению МДМ в зависимости от особенностей проявления синдрома или сочетания синдромов в рамках одного диагноза.

Для того чтобы своевременно начать коррекционные занятия с привлечением разных специалистов, вовремя оказать адекватную психотерапевтическую помощь детям с МДМ, важно рассматривать дезадаптационные, или дизрегулятивные, кризисы именно как проявления срыва компенсаторных механизмов мозга у детей с МДМ, а не воспринимать это как обязательное проявление возрастного кризиса, как считалось раньше.

Хочется надеяться, что своевременная диагностика и лечение МДМ как важная медицинская и социальная проблема, наконец, станет приоритетной в современной неонатологии, детской неврологии, психиатрии, психологии, психотерапии и педиатрии с учетом междисциплинарного подхода.

Статья опубликована в журнале "Психотерапия", №11, 2012 год
Tags: : МДМ, дезадаптационный кризис, нейропластичность, патологические детерминанты, родовые повреждения
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Comments allowed for friends only

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments